Page 1 of 4

Aangifteformulier

Gelieve een keuze te maken

Alle velden met een asterisk (*) zijn verplicht in te vullen

1. Gegevens betreffende de meerderjarige persoon die de aangifte doet:

a) Identiteit:

Gelieve uw voorna(a)m(en) in te vullen
Gelieve uw naam in te vullen
Geboortedatum:*
Gelieve uw geboortedatum te selecteren uit de lijst en hou er rekening mee dat u minimum 18 jaar moet zijn.
Gelieve uw geboorteplaats in te vullen
Gelieve uw nationaliteit te selecteren uit de lijst

b) Wettelijk adres en andere contactgegevens:

Gelieve uw adres in te vullen
Gelieve uw huisnr in te vullen
Gelieve het busnummer in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en - )
Gelieve uw postcode in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en/of - )
Gelieve uw gemeente in te vullen
Gelieve het land te selecteren uit de lijst
Gelieve uw e-mailadres in te vullen en gebruik een correcte syntax
Het e-mailadres komt niet overeen
Gelieve jouw telefoonnummer in te vullen (en enkel gebruik te maken van nummers en/of speciale karakters ( ,) ,/ , ., -,+ )

c) Situatie en hoedanigheid:

Deze claim is:*
Deze claim is:
Gelieve een keuze te maken
Deze individuele claim is:*
Deze individuele claim is:
Gelieve een keuze te maken

Alle velden met een asterisk (*) zijn verplicht in te vullen.

Deze paragraaf betreft enkel het slachtoffer.ย 

Standaard worden uw eerder ingevulde gegevens gebruikt voor de registratie van het slachtoffer. Indien u zelf geen slachtoffer bent, gelieve hieronder dan de extra gegevens van het slachtoffer in te vullen.

Belangrijk: De afhandeling van de ontvangen aangiftes wordt, om privacyredenen, opgevolgd op individuele basis. Hierdoor moeten aangiftes steeds individueel gebeuren. Een persoon die aangifte wenst te doen voor meer dan รฉรฉn slachtoffer, moet dus voor elk slachtoffer een nieuwe individuele aangifte indienen. Deze optie wordt aangeboden in de laatste stap van het proces.

2. Informatie met betrekking tot het SLACHTOFFER

a) Identiteit van het slachtoffer:

Gelieve de voornaam van het slachtoffer in te vullen
Gelieve de naam van het slachtoffer in te vullen
Geboortedatum:*
Gelieve de geboortedatum van het slachtoffer te selecteren uit de lijst
Gelieve de geboorteplaats van het slachtoffer in te vullen (en enkel gebruik te maken van nummers en/of speciale karakters)
Gelieve de nationaliteit van het slachtoffer te selecteren uit de lijst

b) Wettelijk adres en andere contactgegevens:

Gelieve het adres van het slachtoffer in te vullen
Gelieve het huisnr van het slachtoffer in te vullen
Gelieve het busnummer van het slachtoffer in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en - )
Gelieve de postcode van het slachtoffer in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en - )
Gelieve de gemeente van het slachtoffer in te vullen
Gelieve het land van het slachtoffer te selecteren uit de lijst
Gelieve het e-mailadres van het slachtoffer in te vullen en gebruik een correcte syntax
Het e-mailadres komt niet overeen
Gelieve het telefoonnummer van het slachtoffer in te vullen (en enkel gebruik te maken van nummers en/of speciale karakters: (,), /, . , + of -)

c) Geleden schade:

1. Is er lichamelijke schade?*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

2. Is er materiรซle schade?*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

3. Gevolgschade te wijten aan lichamelijk letsel en/of materiรซle schade?*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

4. Kosten en/of gevolgschade te wijten aan de afgekondigde beschermingsmaatregelen?*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

Alle velden met een asterisk (*) zijn verplicht in te vullen.

Deze paragraaf betreft de juridische informatie van het bedrijf.

Het geldt niet voor lichamelijk letsel. Als werkgever dient u ook een aangifte te doen aan de arbeidsongevallenverzekeraar voor de lichamelijke schade opgelopen door uw werknemers. Daarnaast dient elk slachtoffer zijn eigen aangifte voor particulieren in te dienen.

2. Informatie met betrekking tot het BEDRIJF

Administratieve gegevens:

a) Juridische identiteit van de (hoofdzetel van de) onderneming of de organisatieย 

Gelieve een bedrijfsnaam op te geven
Gelieve een land te selecteren
Gelieve een bestaand Belgisch BTW-nummer op te geven, en volgens formaat BE0000000000
Gelieve het bedrijfsadres in te vullen
Gelieve het huisnr in te vullen
Gelieve het busnummer in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en - )
Gelieve de postcode in te vullen
Gelieve de gemeente in te vullen

b) Verzekeringsmaatschappij waarbij een brandverzekering is afgesloten

Gelieve jouw brandverzekeraar te selecteren uit de lijst. Als deze niet in de lijst staat, kan je op het einde "Andere" selecteren.
Gelieve een brandpolisnummer op te geven

3. Gegevens met betrekking tot het ongeval

a) Betrokken vestiging waar de schade zich heeft voorgedaan*

Betrokken vestiging waar het plaatsvond*
Betrokken vestiging waar het plaatsvond
Gelieve een bedrijfsnaam op te geven
Gelieve een land te selecteren
Gelieve het bedrijfsadres in te vullen
Gelieve het huisnr in te vullen
Gelieve het busnummer in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en - )
Gelieve de postcode op te geven
Gelieve een gemeente in te vullen
bestaat
bestaat
Invalid Input

b) Geleden schade

Materiรซle schade*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

Gevolgschade te wijten aan de geleden materiรซle schade*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

Kostprijs van de herstelmaatregelen voor het milieu*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

Inkomensverlies door het niet kunnen gebruiken van het milieu voor commerciรซle doeleinden*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

Kosten en/of gevolgschade te wijten aan afgekondige beschermingsmaatregelen*

Gelieve het toepasselijk antwoord te selecteren

Opgelet! Het lijkt erop dat voor dit slachtoffer al een schade-aangifte ingediend werd. Als u toch wenst verder te gaan, gelieve hieronder de checkbox aan te vinken. Als u wenst te stoppen, mag u gewoon het formulier sluiten.

Ik ga akkoord*
Ik ga akkoord
Gelieve dit vak aan te vinken

3. Beknopte beschrijving van de geleden schade

U kan hieronder de situatie kort toelichten. De gearceerde zone in de rechterbenedenhoek laat toe het tekstvak te vergroten.

0/5000

Gelieve een beschrijving in te vullen (en enkel gebruik te maken van letters, nummers en speciale karakters: ร ,รข,รค,รฉ,รจ,รช,รซ,รฏ,รฎ,รด,รถ,รน,รผ,รป,รง,รฟ,รŸ,รฆ,ล“,-,',โ€˜,โ€™,.,:,!,?,(,),%,/,\)
Invalid Input

Ik heb kennis genomen van de bepalingen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Gelieve de checkbox hieronder aan te vinken.

Gelieve aan te vinken dat u de 'bepalingen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer' heeft gelezen.
Invalid Input