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Registrierung einer Unfall

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Alle mit einem Sternchen (*) markierten Feldern erforderlich ausfüllen.

1. Daten des Erwachsenen, die die Erklärung macht:

a) Identität

Bitte geben Sie Ihren Vorname(n)
Bitte geben Sie Ihren Namen (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)
Geburtsdatum:*
Bitte wählen Sie Ihr Geburtsdatum aus der Liste aus. Beachten Sie, dass Sie mindestens 18 Jahre alt sein müssen
Bitte geben Sie Ihrem Geburtsort (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)
Bitte wählen Sie Ihre Nationalität

b) Legaler Wohnsitz und Kontaktdaten

Bitte geben Sie Ihren Adresse
Bitte geben Sie Ihre Hausnummer
Bitte geben Sie Ihre Boxnummer (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Gemeinde
Bitte wählen Sie das Land
Bitte geben Sie Ihrem E-Mail-Adresse. Achten Sie auf eine korrekte Syntax
Die E-Mail-Adresse stimmt nicht überein
Bitte geben Sie Ihrem Telefon oder Mobilfunktelefonnummer (nur Zahlen und (,), /, ., -, + verwenden)

c) Situation und Status :

Diese Meldung ist:*
Diese Meldung ist:
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Ich reiche diese Meldung ein:*
Ich reiche diese Meldung ein:
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Diesen Feldern betreffen nur das Opfer. In jedem Fall gibt es mehr Opfer, füllen Sie bitte dieses Formular mehrmals.

2. Informationen über das OPFER:

a) Identität des Opfers

Bitte geben Sie den Vornamen des Opfers (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)
Bitte geben Sie den Namen des Opfers (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)
Geburtsdatum:*
Bitte wählen Sie das Geburtsdatum des Opfers
Bitte geben Sie den Geburtsort des Opfers (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)
Bitte wählen Sie die Nationalität des Opfers

b) Legaler Wohnsitz und weitere Kontaktdaten

Bitte geben Sie die Adresse des Opfers (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,',. verwenden)
Bitte geben Sie die Hausnummer des Opfers
Bitte geben Sie den Boxnummer des Opfers (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie die Postleitzahl des Opfers (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie die Gemeinde des Opfers (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)
Bitte wählen Sie das Land des Opfers
Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse des Opfers. Achten Sie auf eine korrekte Syntax
Die E-Mail-Adresse stimmt nicht überein
Bitte geben Sie das Telefon oder Mobilfunktelefonnummer des Opfers (nur Zahlen und (,), /, ., -, + verwenden)

c. Erlittener Schaden

1. Körperverletzung: *

Wählen Sie bitte die gültige Antwort

2. Sachschäden: *

Wählen Sie bitte die gültige Antwort

3. Folgeschäden aufgrund von Körperverletzung und/oder Sachschäden: *

Wählen Sie bitte die gültige Antwort

4. Kosten und/oder Folgeschäden als Folge der verkündeten Schutzmaßnahmen: *

Wählen Sie bitte die gültige Antwort

Alle mit einem Sternchen (*) markierten Feldern erforderlich ausfüllen.

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Bitte geben Sie den Firmennamen ein
Bitte wählen Sie ein Land aus
Bitte geben Sie eine gültige belgische USt-IdNr. im Format BE0000000000 an
Bitte geben Sie Ihren Adresse (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,',. verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Hausnummer
Bitte geben Sie Ihre Boxnummer (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Gemeinde (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,' verwenden)

b) Legaler Wohnsitz und Kontaktdaten:

Bitte wählen Sie Ihren Feuerversicherer aus der Liste aus. Falls er nicht aufgeführt ist, können Sie am Ende „Sonstige" auswählen.
Bitte geben Sie die Feuerversicherungspolicennummer ein

b) Legaler Wohnsitz und Kontaktdaten:

Betroffene Niederlassung, in der sich der Vorfall ereignet hat*
Betroffene Niederlassung, in der sich der Vorfall ereignet hat
Bitte geben Sie den Firmennamen ein
Bitte wählen Sie ein Land aus
Bitte geben Sie Ihren Adresse (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,',. verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Hausnummer
Bitte geben Sie Ihre Boxnummer (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl (nur Zahlen und Buchstaben und - verwenden)
Bitte geben Sie eine Gemeinde ein
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Sachschäden :

Sachschäden : *

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Folgeschäden aufgrund von Sachschäden : *

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Kosten für Maßnahmen zur Wiederherstellung einer beeinträchtigten Umwelt :

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Einkommensverlust aufgrund der Unfähigkeit, die Umwelt für kommerzielle Zwecke zu nutzen : *

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Kosten und/oder Folgeschäden, verursacht durch die proklamierten vorbeugenden Maßnahmen : *

Wählen Sie bitte die gültige Antwort

Achtung! Es scheint, dass für dieses Opfer bereits ein Anspruch geltend gemacht wurde. Wenn Sie trotzdem weitermachen möchten, aktivieren Sie das Kontrollkästchen unten. Wenn Sie kündigen möchten, können Sie das Formular ganz einfach schließen.

Ich stimme zu*
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3. Kurze Beschreibung des erlittenen Schadens

0/5000

Bitte geben Sie eine Beschreibung (nur Buchstaben oder à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,',‘,’,.,:,!,?,(,),%,/,\ verwenden)
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Ich habe die Bestimmungen zum Schutz der Privatsphäre zur Kenntnis genommen. Bitte geben Sie an, dass Sie die Bestimmungen gelesen haben.

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