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Formulaire de déposition

Veuillez faire un choix

Remplir obligatoirement toutes les rubriques qui sont marquées d’un astérisque (*)

1. Données relatives à la personne majeure qui fait la déposition :

a) Identité

Veuillez remplir votre prénom(s)
Veuillez remplir votre nom (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,')
Date de naissance:*
Veuillez sélectionner votre date de naissance dans la liste et notez que vous devez avoir au moins 18 ans
Veuillez remplir votre lieu de naissance (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez sélectionner votre nationalité dans la liste

b) Adresse légale et données de contact

Veuillez remplir votre adresse
Veuillez remplir votre numéro (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir votre boîte (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre code postal (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre commune
Veuillez sélectionner votre pays dans la liste
Veuillez remplir votre adresse e-mail et utilisez une syntaxe correcte
L'adresse e-mail ne correspond pas
Veuillez remplir votre numéro de téléphone (et n'utilisez que des chiffres ou (,) , /, ., -,+ )

c) Situation et qualité 

Cette déclaration est :*
Cette déclaration est :
Veuillez faire un choix
Je fais cette déclaration :*
Je fais cette déclaration :
Veuillez faire un choix

Remplir obligatoirement toutes les rubriques qui sont marquées d’un astérisque (*).

Cette rubrique ne concerne que la victime. S’il y a plusieurs victimes, veuillez compléter cette partie du formulaire pour chaque victime individuelle.

2. Données relatives à la VICTIME :

a) Identité de la victime

Veuillez remplir le prénom de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez remplir le nom de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Date de naissance:*
Veuillez sélectionner la date de naissance de la victime dans la liste
Veuillez remplir le lieu de naissance de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Veuillez sélectionner la nationalité de la victime dans la liste

b) Adresse légale et autres coordonnées de la victime

Veuillez remplir l'adresse de la victime (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘,.)
Veuillez remplir le numéro de la victime (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir la boîte de la victime (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir le code postal de la victime (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir la commune de la victime (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,',‘,- )
Veuillez sélectionner le pays de la victime dans la liste
Veuillez remplir l' adresse e-mail de la victime et utilisez une syntaxe correcte
L'adresse e-mail ne correspond pas
Veuillez remplir le numéro de téléphone de la victime (et n'utilisez que des chiffres ou (,), /, ., -,+ )

c. Dommage(s) subi(s)

1. Dommage corporel *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

2. Dommage matériel(s) *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

3. Dommage consécutif causé par les dommages corporels et/ou matériels *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

4. Coûts et/ou dommage consécutif causé(s) par les mesures de sauvegarde édictées *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Remplir obligatoirement toutes les rubriques qui sont marquées d’un astérisque (*).

2. Données relatives à l’entreprise ou à l’organisation :

a. Identité juridique (du siège principal) de l’entreprise ou de l’organisation

Veuillez indiquer le nom de l'entreprise
Veuillez sélectionner un pays
Veuillez indiquer un numéro de TVA belge existant, au format BE0000000000
Veuillez remplir votre adresse (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘,.)
Veuillez remplir votre numéro (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir votre boîte (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre code postal (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre commune (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘)
Compagnie d’assurances avec laquelle une assurance incendie a été souscrite
Veuillez sélectionner votre assureur incendie dans la liste. S'il n'y figure pas, vous pouvez sélectionner « Autre » à la fin.
Veuillez indiquer le numéro de police incendie

b) Où est-ce que le dommage s’est produit ?

Établissement concerné où l'incident s'est produit*
Établissement concerné où l'incident s'est produit
Veuillez indiquer le nom de l'entreprise
Veuillez sélectionner un pays
Veuillez remplir votre adresse (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,‘,.)
Veuillez remplir votre numéro (et n'utilisez que des lettres et/ou des chiffres)
Veuillez remplir votre boîte (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez remplir votre code postal (et n'utilisez que des lettres, des chiffres ou - )
Veuillez indiquer une commune
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c. Informations concernant le(s) dommage(s) subi(s)

Dommage matériel : *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Dommage consécutif causé par les dommages matériels : *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Coût des mesures de restauration d’un environnement dégradé : *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Perte de revenus due à l'impossibilité d'utiliser l'environnement à des fins commerciales : *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Coûts et/ou dommage consécutif causé(s) par les mesures de sauvegarde édictées : *

Veuillez sélectionner la réponse applicable

Attention ! Il semble qu’une demande ait déjà été introduite pour cette victime. Si vous souhaitez toujours continuer, veuillez cocher la case ci-dessous. Si vous souhaitez quitter, vous pouvez simplement fermer le formulaire.

J'accepte*
J'accepte
Veuillez cocher cette case

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3. Description succincte des dommages subis

0/5000

Veuillez fournir une description (et n'utilisez que des lettres et à,â,ä,é,è,ê,ë,ï,î,ô,ö,ù,ü,û,ç,ÿ,ß,æ,œ,-,',‘,’,.,:,!,?,(,),%,/,\)
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Veuillez indiquer que vous avez pris connaissance de la notice vie privée
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